Il trapianto di Fegato

30 Nodi per il Fegato nasce dall’esigenza di diffondere informazioni sulle malattie del fegato, sostenere la ricerca, provvedere alla formazione di giovani ricercatori e promuovere la donazioni degli organi.

Lo split liver (fegato diviso)
Il fegato del donatore può essere diviso in due parti, utilizzandole per il trapianto in due riceventi diversi (nella maggior parte dei casi un adulto e un bambino). Questa procedura, in assenza di un fegato intero sufficientemente piccolo, diventa addirittura necessaria nei riceventi di piccole dimensioni (ad es. i bambini, o in adulti < 55 kg): per questi riceventi si usa il lobo sinistro del fegato del donatore (che corrisponde al 25% circa della massa epatica). Il lobo destro viene utilizzato per un altro ricevente.
Anche se lo “split liver” è, per definizione, solo una porzione di fegato, la sua “quantità” risulta ampiamente sufficiente per entrambi i riceventi.
Il ricorso alla tecnica SPLIT (possibile solo con organi perfettamente normali e da individui giovani) è oggi indispensabile per far fronte alla sempre maggior richiesta di trapianti, soprattutto in riceventi di costituzione particolarmente piccola o di gruppo sanguigno con lungo tempo d’attesa previsto in lista (gruppo 0 in particolare).
Il 18/5/1993 è stato portato a termine il primo trapianto di fegato a Torino con la tecnica dello SPLIT LlVER. Da allora, il 4,7% dei trapianti nel nostro centro è stato eseguito con tecnica SPLIT (155, per la maggior parte pediatrici, su 3292 trapianti) con risultati esattamente uguali a quelli ottenuti con organi interi.

Il trapianto da donatore vivente
Il trapianto di fegato da donatore vivente è stato introdotto nel 1988 con il fine di aumentare le possibilità di trapianto nei bambini e diminuire la mortalità in lista d’attesa; negli anni successivi si è passati all’esecuzione della stessa procedura anche negli adulti, sempre con la stessa finalità e con un particolare riguardo a quelle situazioni in cui il trapianto sia necessario in tempi brevi.
L’attività di trapianto di fegato da vivente è regolata dalla legge n°483 del 16/12/1999.

CARATTERISTICHE DELLA DONAZIONE

gratuita
tra consanguinei, o in assenza di questi altri parenti o estranei
donatore maggiorenne
il consenso deve essere libero e consapevole; può essere revocato in ogni momento prima dell’intervento.

Nel caso in cui sia individuato un possibile candidato e vi sia l’accordo del paziente ricevente, la proposta di donazione e la decisione di procedere con la suddetta tecnica viene valutata durante una riunione multidisciplinare dell’equipe di trapianto epatico caratterizzata da:

colloquio informativo e conoscitivo con il Direttore del Centro e stesura del foglio di “primo colloquio” firmato dal potenziale candidato
esecuzione degli esami del sangue, strumentali e visite specialistiche volti ad escludere eventuali controindicazioni alla procedura (anomalie anatomiche del fegato, alterazioni della funzionalità epatica, altre patologie)
valutazione psicologica, articolata in più sedute e colloqui
valutazione giuridica da parte del responsabile del servizio di Medicina Legale e del Magistrato
trasmissione della modulistica relativa alla donazione e colloquio con il Giudice designato
accordi con il Centro trasfusionale per la programmazione del pre-deposito di sangue
la valutazione del donatore non inizia mai prima che sia definita l’idoneità al trapianto del ricevente.

Le indicazioni al trapianto da donatore vivente sono le stesse che da donatore cadavere.
Tale procedura costituisce solo una possibilità aggiuntiva per i pazienti già iscritti in lista, qualora venga espressa esplicita richiesta da parte del potenziale donatore e del ricevente.
La donazione di parte del fegato per trapianto rappresenta un intervento di chirurgia maggiore e come tale comporta un non trascurabile rischio di complicanze a breve e lungo termine.
Dal xxxx al xxxx, nel Centro di trapiantologia di PADOVA, sono stati eseguiti xx trapianti di fegato da donatore vivente (xx adulto-adulto, xx adulto-bambino). Le complicanze per il donatore e la sopravvivenza del ricevente sono state in linea con quelle attese.

POSSIBILI COMPLICANZE CHIRURGICHE A CARICO DEL DONATORE:

complicanze biliari (fistole)
emorragia
insufficienza epatica transitoria
infezioni
laparocele (ernia sull’incisione chirurgica)

Il trapianto di fegato pediatrico
Il xx xx xxxx ha avuto inizio presso il Centro trapianto logico di PADOVA il programma del trapianto di fegato pediatrico.
Possono essere inseriti in lista piccoli pazienti dall’età neonatale fino a 15 anni.
Il programma è condotto dall’equipe del Centro Trapianto
Il trapianto viene eseguito presso il succitato Centro dove il paziente rimane per i primi giorni dopo l’intervento.
L’assistenza è garantita da medici specialisti e infermieri con competenze specifiche.
Dal xxxx ad oggi sono stati eseguiti xxx trapianti su riceventi con età compresa tra 4 mesi e 17 anni (età mediana: 2 anni e mezzo). I risultati ottenuti in termini di sopravvivenza del ricevente a 5 anni dal trapianto sono stati di assoluto rilievo, pari al xx%. Il tasso di necessità di ritrapianto è stato del xx% .
Protocolli ed ulteriori informazioni specifiche per i genitori dei piccoli pazienti sono disponibili presso il Coordinamento Trapianti xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

PRINCIPALI INDICAZIONI AL TRAPIANTO PEDIATRICO:

Malattie colestatiche
Malattie metaboliche
Epatite fulminante
Malattie tumorali
Sindrome di Budd Chiari

Complicanze chirurgiche
La mortalità è determinata da diversi fattori come le condizioni cliniche del paziente al momento del trapianto, spesso scadute, e le complicanze del periodo post trapianto, rappresentate principalmente dal rigetto, dalle infezioni e dalle complicanze chirurgiche. Le complicanze chirurgiche del trapianto di fegato sono rappresentate principalmente da:

sanguinamento
complicanze vascolari
complicanze biliari
perforazione intestinale
laparocele

SANGUINAMENTO
Il rischio di sanguinamento è maggiore nelle prime 48 ore dopo il trapianto.
Il trattamento varia dalla trasfusione di sangue, al reintervento chirurgico sino al ritrapianto nei casi in cui non si riesca a controllare il sanguinamento.
I pazienti giudicati ad elevato rischio di sanguinamento post-operatorio possono uscire dalla sala operatoria con dei telini utilizzati come compressione momentanea con addome chiuso solo in parte per poi essere nuovamente operati.

COMPLICANZE VASCOLARI
Sono rappresentate principalmente dall’occlusione dell’arteria epatica favorita dal piccolo calibro dei vasi e dalle numerose anomalie anatomiche che richiedono spesso ricostruzioni vascolari.
Tale occlusione si può verificare precocemente (entro i primi 30 giorni dal trapianto) nel 2% dei casi, oppure più tardivamente nel 2-20% dei casi.
La diagnosi di occlusione arteriosa si esegue con l’ecografia, la TC con mezzo di contrasto ed eventualmente con l’arteriografia.
Il trattamento varia a seconda della gravità dell’occlusione e dell’intervallo di tempo trascorso dal trapianto. Da una semplice terapia con antiaggreganti come l’aspirina si potrà ricorrere nei casi più gravi ad un nuovo trapianto.
Anche la vena porta può chiudersi, ma il rischio è minore (0,5%). Anche questo evento può danneggiare l’organo e richiedere un nuovo trapianto.

COMPLICANZE BILIARI
Anche queste possono essere divise in precoci e tardive e si verificano complessivamente nel 20% circa dei pazienti.
Le complicanze precoci (entro il periodo di ricovero post trapianto) sono rappresentate principalmente da una perdita di bile al livello dell’anastomosi biliare. Tale evento può richiedere un nuovo intervento chirurgico in quanto la bile è una sostanza altamente irritante e come tale non può essere lasciata libera nella cavità addominale.
Le complicanze tardive, cioè insorte da alcuni mesi fino a 15 anni dopo il trapianto, sono rappresentate principalmente dall’occlusione delle vie biliari. Nei casi più gravi si può ricorrere ad un nuovo intervento chirurgico sino al ritrapianto di fegato.
Altra complicanza biliare è rappresentata dalla perdita di bile nella cavità addominale dopo rimozione del tubo di Kehr tre mesi dopo il trapianto. Il trattamento è quasi sempre chirurgico.

PERFORAZIONE INTESTINALE
È una complicanza precoce e rara che necessita sempre di un nuovo intervento chirurgico. Il rischio aumenta nei pazienti già operati in precedenza o in pazienti con anastomosi bilio-digestiva.

LAPAROCELE
Come dopo ogni operazione, anche dopo il trapianto si può sviluppare un laparocele, cioè un’ernia a livello della cicatrice addominale. Tale rischio è più alto per i pazienti trapiantati in quanto alcuni farmaci immunosoppressori riducono la capacità dei tessuti di cicatrizzare. Tale complicanza si presenta nel 21% dei casi e può essere trattata chirurgicamente.